Actions

Navigatie

Voer een naam in voor dit Concept of Sjabloon:
Share this template with these groups:
 
Save
Save as new
Aanvrager
EXT User
OK
DRUG23-708 Panel C 

DIENST GENEESMIDDELENONDERZOEK 

DRUG23- 708 Panel C: nieuw geneesmiddel voor de behandeling van ALS en de ziekte van Alzheimer.

     
|  Voornaam     
|  Naam     
|  Email     
|  Telefoon     
|  Geboortedatum     

 DD/MM/YYYY   
|  Lengte (in cm)     
|  Gewicht (in kg)     
|  Geslacht     
|  Heeft u ooit gerookt?     
|  Heeft u recent (<4 weken) deelgenomen aan een ander studie?   
De tijd tussen laatste follow-up en screening moet minimaal 4 weken zijn.
 
|  Bent u een direct familielid (kind of echtgenoot) van een personeelslid van de sponsor of Dienst Geneesmiddelenonderzoek ?   
Sponsor = MSD
 
|  Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per week?     
|  Hoeveel kopjes koffie/thee of glazen cola/energiedranken/cafeïnehoudende dranken drinkt u gemiddelend per dag?     
|  Gebruikt u medicatie? Noteer welke of nee.   
Inclusief crèmes, puffers, neussprays, vitamines, oogdruppels, enz..
 
|  Om aan deze studie te kunnen deelnemen dien je te voldoen aan alle criteria en ben je voor alle data beschikbaar.
(Raadpleeg hier de studie informatie)     
|  Je persoonsgevens worden verwerkt volgens de privacyverklaring van de dienst Geneesmiddelenonderzoek     
Opmerking     

Verzenden
Process Management Platform | © SMTX 2024 -

Kies een taal:

 

  Nederlands